Správný postup v okamžiku, kdy dítě začalo masivně krvácet, byl podle znalce zřejmý. Dítě mělo zůstat na pokoji, měl být okamžitě zavolán lékař, který dohlížel na mladou lékařku sloužící na dětském oddělení, dále specialista ORL, zajištěno odsávání krve a klíčové bylo pacienta zklidnit. 

„S pacientem je nutné pokud možno nehýbat a situaci řešit v rámci oddělení,“ řekl Jan Boháč z Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví.

Dítě mělo podle něj sedět v předklonu nebo ve stabilizované poloze, aby mohla vytékat krev a on ji nemohl vdechnout. 

Místo toho s ním matka opustila oddělení a vydala se na ošetřovnu ORL, kde ale v noci nikdo nebyl. Obě zdravotní sestry a lékařka ve službě to podle něj neměly dovolit. „Měly zabránit matce v odchodu z oddělení,“ uvedl Boháč.

Obžaloba lékařku dětského oddělení Pardubické nemocnice viní z těžkého ublížení na zdraví z nedbalosti, stejně jako jednu ze zdravotních sester i celou nemocnici. Další zdravotní sestra je v případu obžalovaná za přečin neposkytnutí pomoci.

Odborná pomoc přišla pozdě

Zdravotníkům velmi dlouho trvalo, než chlapci poskytli pomoc. Čtyřicet minut byl bez srdeční činnosti a má poškozený mozek. Jeho zdravotní stav se postupně podle rodiny zhoršuje. Znalec označil jako příčinu zástavy srdce chlapce vdechnutí krve.

Podle Boháče přitom první reakce obou zdravotních sester na masivní krvácení byla správná. Jedna sestra přivolala sloužící lékařku. Druhá šla pro pomůcky. 

Když ale dorazila na místo sloužící lékařka, matka s dítětem už byly na chodbě. Z výpovědi aktérů není zcela jasné, jaká konkrétní slova tam padla. Zřejmý je jen výsledek: lékařka je neposlala zpátky na lůžko, naopak podle obou zdravotních sester řekla, že je třeba jít na ORL, a nechala matku s dítětem odejít z oddělení po schodišti na ošetřovnu ORL o dvě patra níže.

„Aktivitu měla převzít lékařka ve službě. To se bohužel jednoznačně nestalo,“ řekl Boháč. Dodal, že jednoznačně nelze říct, že šlo čistě o odpovědnost lékařky a nikoliv zdravotních sester. „Bylo to v kompetenci zdravotníků,“ řekl.

Právě chaotický přesun dítěte mu mohl ublížit, protože se ocitlo ve velkém stresu. „Zvýšila se tím jeho psychická i fyzická zátěž, to jsou faktory podporující zvýšenou krvácivost,“ řekl Boháč.

Závěr znalce není překvapivý. Stejně posoudil u soudu situaci i primář dětského a novorozenecké oddělení Pardubické nemocnice Marian Šenkeřík. „Považuji za bod zlomu, že pacient opustil lůžko. Pak už to byla improvizace a všechno bylo špatně,“ řekl loni před soudem Šenkeřík.

Interní vyšetřování Pardubické nemocnice přitom původně neshledalo žádné pochybení v léčebném postupu, odborný posudek v oboru ORL dopadl podobně. Teprve Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví chyby v případu našel.

Chaos v nemocnici zmapovali autoři dokumentárního cyklu Infiltrace, Obchod se svědomím, který odvysílala Česká televize. Kamerové záběry ukázaly, jak chlapcova matka čekala na pomoc pro krvácející dítě, zdravotní sestra pobíhala kolem a chytala se za hlavu. Adamovi poskytla pomoc po zhruba třinácti minutách až přivolaná záchranná služba.